1.為什么要實施職工醫保普通門診統籌？

答：2021年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2022年6月1日，省政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號）。按照黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，結合我市實際，我市印發了《潛江市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》，實行職工醫保普通門診統籌政策。

2.什么是職工醫保普通門診統籌？

答：將原本由個人賬戶支付的普通門診費用納入醫保統籌基金支付。即，職工醫保參保人員在定點醫療機構發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診醫療費用，一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫?；鸢幢壤Ц?。

3.職工醫保普通門診統籌政策從什么時候開始實施？

答：從2023年1月1日開始執行。

4.門診統籌政策實施后，醫保繳費基數和繳費率會發生變化嗎？

答：參保單位在職職工繳費不會發生變化。靈活就業人員的繳費基數，2023年，調整為社會保險繳費基數標準的70%（5750元*70%=4025元）。以統賬結合方式參保的職工繳費費率為8%（用人單位繳費率6%，職工個人繳費率2%），個人以單建統籌方式參保繳費率6%。調整單建統籌繳費費率（由4%調整為6%），單建統籌方式參保的人員，退休后不計入個人賬戶。

5.門診統籌后，在職職工醫保個人賬戶怎么劃分？

答：用人單位在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

例如：某企業參保職工李某，參保繳費基數為5750元/月，每月劃入個人賬戶金額為5750*2%=115元/月。

6.門診統籌后，退休人員個人賬戶怎么劃分？

答：以統賬結合方式參保的職工退休后個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入標準為我市2021年基本養老金平均水平的2.5%，月劃入額度為66元。

因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的退休人員，其繳費年限一次性清算后個人賬戶按照退休人員個人賬戶配置定額對應統賬結合繳費年限/實際繳費年限的比值標準計入。例如，張三以單建統籌方式繳了10年，以統賬結合方式繳了20年，退休后個人賬戶配置額度為20/30*66元=44元。

以統賬結合方式一次性躉繳的退休人員，個人賬戶按照職工退休后個人賬戶的配置定額標準計入。

7.職工醫保普通門診統籌的起付標準是多少？

答：普通門診統籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內累計計算。在職職工為600元，退休人員為500元。

8.職工醫保普通門診統籌報銷比例是什么？

答：一級醫療機構、區鎮街道衛生院、社區衛生服務機構為80%，二級醫療機構為65%，三級醫療機構為50%；退休人員報銷比例在以上基礎上相應提高10個百分點。

9.在職職工王某，2023年1月1日在某三級醫療機構門診就診時，發生普通門診就醫總費用500元，其中目錄范圍內費用為400元，起付標準計入多少？下次就醫還要從頭計算起付標準嗎？

答：王某本次就診計入當年度普通門診統籌起付標準累計的為400元，還差200元目錄范圍內費用累計即可達到門診統籌起付標準。若王某2023年第二次普通門診就醫總費用400元，其中目錄內費用為300元，則目錄范圍內費用中的100元累計補齊起付標準，剩余100元目錄范圍內費用可以享受普通門診統籌報銷待遇。需要注意的是，所有目錄外費用以及目錄內超過醫保支付標準的費用均不參與累計與報銷。

10.職工醫保普通門診統籌每年最多報銷多少錢？

答：在職職工普通門診統籌最高支付限額為2000元，退休人員普通門診統籌最高支付限額為2500元。普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診慢特病、國家談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額，一個自然年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，當年未使用完的額度不結轉、不累加到次年度，不能轉讓他人使用。

例如：退休人員李某2023年度普通門診就醫目錄范圍內總費用3400元，且都在一級醫療機構就醫，計算報銷如下：扣除起付線500元，剩余目錄范圍內費用2900元，則統籌基金報銷金額取上限2500元醫療費用計算，應為2500×90%=2250元。超過退休人員最高支付限額2500元以上的400元目錄范圍內費用不予報銷。

需要提醒的是，普通門診統籌的最高支付限額僅限于當年使用。最高支付限額內的統籌基金報銷金額，合并計入同期職工醫保統籌基金最高支付限額。

11.參保人員到哪里就醫可以享受職工普通門診統籌待遇？

答：從2023年1月1日起，正常繳費的職工醫保參保人員在潛江市域內所有醫保定點醫療機構就醫可享受職工普通門診統籌待遇。

12.怎樣就醫才能享受到職工普通門診統籌待遇？

答：職工醫保參保人員按如下流程門診就醫就可以享受職工普通門診統籌待遇：

（1）掛號登記：職工醫保參保人員持社?？ɑ蛘哚t保電子憑證掛號。

（2）就診：職工醫保參保人員到相應科室門診就診，門診醫師依據患者病情開具處方。

（3）參保人結算：職工醫保參保人員持社?？ɑ蛘哚t保電子憑證在就診醫療機構院內結算時，應由個人負擔的部分，可使用個人賬戶（含共濟賬戶）或（和）現金與定點醫療機構結算，應由統籌支付的部分，由定點醫療機構記賬。

13.藥店購藥可以享受職工普通門診統籌待遇嗎？

答：目前還不可以。以后我們將根據醫?；鸪惺苣芰?，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。

14.職工醫保普通門診統籌和慢性病門診待遇是否有沖突？會不會相互影響限額？

答：職工醫保參保人員普通門診統籌、門診慢特病和“雙通道”談判藥品待遇可同時分別享受，就診時應分別開具處方，分別結算。需要注意的是，同一筆費用不能重復享受兩種待遇。

15.在定點醫療機構門診就醫，職工醫保參保人員應注意哪些事項？

答：職工醫保參保人員在就醫時應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

職工醫保參保人員應如實向醫生陳述病情，定點醫療機構醫生根據就醫者病情，合理檢查、合理用藥、合理診療，為參保人員提供合理、必要的醫藥服務。

16.實施職工普通門診統籌后，職工醫保待遇是不是降低了？

答：醫保個人賬戶的錢打得少了，但并不代表醫保待遇降低了。其實，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高了參保人員的門診待遇。

以機關事業單位退休人員6000元退休工資為例，原來每年個人賬戶配置額度為2592元。改革后，每年個人賬戶配置額度為66*12=792元，加上門診統籌待遇2500元，共計3292元，總體待遇水平將增加700元。